El estreñimiento es un motivo frecuente para acudir al pediatra, alrededor del 3% de los niños la presentan en algún momento.
El estreñimiento lo definimos por la expulsión de heces duras, con bastante dificultad y dolor, la definición no está en relación a la frecuencia ya que esta puede ser muy variable, en los primeros meses las defecaciones (tratándose de lactancia materna exclusiva) pueden ser desde 1 a 4 veces al día hasta una vez cada 4 a 5 días sin que se trate de estreñimiento, a los dos años es de unas dos veces al día y a los 4 a 5 años alrededor de una vez al día.
Causas
Las causas son diversas, en el 90% es funcional y solo en el 10% restante se encontrará una causa que requiera algún tratamiento médico o quirúrgico para poder resolverlo.
En muchos casos no se llega a determinar el motivo exacto del estreñimiento en otros este se puede asociar a cambios en la dieta, retiro del pañal, predisposición familiar, no tener tiempo para evacuar (sobre todo en la época escolar), alguna enfermedad concomitante.
Cualquiera sea el motivo estas heces retenidas en el colon y recto se irán secando cada vez mas dificultando la defecación lo que llevará a que el niño por temor no quiera defecar y esto se convertirá en un ciclo continuo, retención estreñimiento mayor retención.
TABLA 1
Causas orgánicas
(tomado del libro de Tratamiento en Gastroenterología pediátrica de la Sociedad Española de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica)
Problemas anatómicos
- Malformaciones anorectales
- Atresia y estenosis anal
- Ano ectópico
- Fisuras
- Tumores
- Posoperatorio
Alteraciones de la motilidad
- Enfermedad de Hirschsprung
- Displasia neuronal
- Pseudoobstrucción
Alteraciones Musculares
- Miopatías
- Esclerodermia
Problemas neurológicos
- Anomalías medulares congénitas (Mielomeningocele, tumores, traumas
- Parálisis cerebral
- Neuropatías
Metabólicas
- Hipotiroidismo
- Hipercalcemia
- Diabetes mellitus
- Neoplasias endocrinas múltiples
- Acidosis tubular renal
Otras causas no orgánicas
- Problemas psicológicos
- Abuso sexual
- Uso de medicamentos:
- Opiaceos
- Anticolinergicos
- Antiácidos
- Intoxicación por plomo
- Uso crónico de laxantes
DIAGNOSTICO
La base del diagnóstico estará en la historia clínica y el examen físico.
La historia debe de incluir historia familiar de estreñimiento, edad de aparición y factores predisponentes (toma de hierro, dejar el pañal, consumo de algún medicamento). Los niños con la enfermedad de Hirschsprung presentan el problema desde la etapa neonatal. Se debe preguntar sobre la frecuencia y características de las defecaciones (consistencia, tamaño, con rasgos de sangre), así como la dificultad de evacuar, se debe de conversar sobre los hábitos dietéticos del niño y la familia, así como cambios de conducta, desempeño escolar, ritmo del sueño. Otros síntomas como náuseas, vómitos, distención abdominal bajo apetito, nos llevaran a determinar quizás alguna causa orgánica al respecto.
El examen físico debe valorar el estado general y nutricional del paciente, la palpación del abdomen es importante para descubrir masas, la inspección perineal y perianal es importante para detectar fisuras o malformaciones, el tacto rectal nos dirá sobre el tono del esfínter anal, cantidad de heces retenidas, es importante la evaluación neurológica para determinar lesiones medulares.
PRUEBAS
En forma general solo basta con la historia clínica y exploración física, una radiografía simple es importante para evaluar alteraciones de la columna lumbo sacra. Si el estreñimiento persiste y se ha seguido el tratamiento podría realizarse las siguientes pruebas:
- Enema de bario: para evaluar anomalías anatómicas, megacolon, sospecha de enfermedad de Hirschsprung.
- Manometría anorrectal, para descartar enfermedad de Hirschsprung.
- Manometría colónica: en caso de sospecha de miopatía/neuropatía colónica.
- Resonancia Magnetica: Para evaluar lesiones medulares.
- Examenes de sangre: hemograma, bioquímica completa, urocultivo, hormonas tiroideas.
- Evaluación psicológica
Manejo del niño con estreñimiento funcional
Desimpactación (duración 3 a 5 días)
- Se buscará la limpieza del colon, desimpactándolo de las heces retenidas, para incrementar la sensibilización rectal disminuida por la distención producida por la acumulación de las heces, evitar la encopresis (escape involuntario de heces en niños mayores de 4 años).
- Se puede realizar ya sea vía oral con algún laxante, rectal con algún enema y o ambas modalidades.
- Durante esta fase debe de aumentarse la ingesta de líquidos, suspender la ingesta de alimentos con fibra mientras tanto.
Tratamiento del estreñimiento
- Dieta rica en fibra en fibra (fruta, jugos sin colar, verduras, legumbres, cereales integrales de preferencia) y abundantes líquidos.
- Medicación, puede utilizarse lactulosa como laxante osmótico, es bastante seguro y lo que hace es que al mezclarse con las heces jala agua ablandándolas, recordar que después de tomarlo debe de ingerirse una cantidad de agua adecuada.
Educación del hábito defecatorio
Una parte importante es educar al niño para que defeque todos los días a la misma hora. Usualmente en la época escolar los niños se estriñen más ya que toman apurados el desayuno y no les da tiempo de ir al baño y aprovechar el reflejo gastrocolico (al ingresar el alimento este induce el movimiento intestinal llamado peristaltismo lo que facilitaría la defecación). Luego del desayuno debe indicársele al niño que vaya al baño e intente defecar, no lo fuerce a hacerlo acompáñelo póngase a su altura y que lo abrace esto puede ayudarlo, si han pasado más de 10 minutos no insista e inténtelo más tarde, así poco a poco logrará que su hijo defeque todos los días a la misma hora.
Fase de mantenimiento
Esta fase debe de incluir una dieta rica en fibra, líquidos adecuados y laxantes osmóticos como la lactulosa reduciendo las dosis por algunas semanas hasta meses, suspendiéndolo solo cuando el niño haya logrado un hábito evacuatorio adecuado.
Si a pesar de las medidas acá indicadas persiste el estreñimiento debe de reevaluarse el caso, buscar causas orgánicas y derivarse en todo caso para su manejo a un gastroenterólogo pediatra.
